PERITONITIS SÉPTICA POR PERFORACIÓN DEL CONDUCTO COLÉDOCO

PERITONITIS SÉPTICA POR PERFORACIÓN DEL CONDUCTO COLÉDOCO

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Perra mestiza de 12 años de edad, la cual acudió al servicio de urgencias por una cojera en la EPD. En la exploración se detecta dolor abdominal agudo.

Se realizó perfil analítico básico, sin hallazgos significativos. En la ecografía de urgencias se visualizó líquido libre, por lo que se obtuvo una muestra y se procedió al análisis, caracterizándolo como exudado y obteniendo un valor elevado de bilirrubina en dicho líquido. Se observó una vesícula biliar aumentada de tamaño y sin su forma característica, con multitud de cavitaciones que alcanzaban el polo craneal del riñón derecho. La zona del lóbulo pancreático derecho presentaba aumento de tamaño y aspecto heterogéneo.

Se decide realizar laparotomía exploratoria, observando un punto de salida de líquido de color verde-marronáceo, de una estructura globosa y tortuosa localizada en el hilio hepático. Se procedió a suturar el defecto y a realizar toma de muestras de diversos puntos. No se pudo diagnosticar el origen del problema mediante dicha laparotomía.

Las biopsias obtenidas indicaron que se trataba de un carcinoma neuroendocrino. La citología del líquido no aportó resultados, pero el cultivo fue positivo a E.Coli.

Con toda la información obtenida, se realizó ecografía abdominal completa, concluyendo que el origen del carcinoma era el páncreas, provocando invasión en el riñón derecho y una compresión del colédoco, la cual generaba dilatación del mismo, llegando a perforarse en su salida del hígado y generando una peritonitis aguda por abdomen séptico.

Se propuso realizar TAC abdominal, pero los propietarios decidieron eutanasia del animal.

INTRODUCCIÓN

La obstrucción de las vías biliares extrahepáticas pueden originarse por diversas causas, entre las que se encuentra la existencia de una neoplasia (predominantemente los carcinomas), que afectan al tracto biliar, al duodeno, o al páncreas (1). La obstrucción biliar extrahepática involucra con más frecuencia al conducto biliar común, sobre todo a su segmento más distal, próximo a la papila duodenal mayor.

Los tumores de páncreas exocrino son poco frecuentes (<0.5% de todos los tumores) en perros y gatos, siendo los carcinomas la neoplasia más común (2). Los adenocarcinomas pancreáticos representan uno de los tumores más agresivos, asociados a una alta mortalidad (3). Los signos clínicos más frecuentes son anorexia, letargia, vómitos, diarrea, dolor abdominal e ictericia. En la mayoría de los casos, existe pancreatitis asociada.

Las neoplasias pancreáticas pueden originar metástasis a distancia y presentan una alta capacidad de invasión de órganos cercanos, como estómago, duodeno, hígado, pulmones y superficie peritoneal (4).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Perra mestiza entera de 12 años de edad, la cual acudió al servicio de urgencias por presentar una cojera en la EPD de 24 horas de evolución. Tras realizar la exploración inicial se detecta que el motivo de la cojera proviene de un dolor abdominal muy agudo, prácticamente no

tolera la palpación abdominal, mientras que la exploración traumatológica no muestra indicios de patología ortopédica. Los propietarios no refieren ninguna otra sintomatología.

Se realizó perfil analítico básico, observando ligera neutrofilia y GGT en límite superior, 11 U/L (0-11), test snap cpL canina negativo. En la ecografía de urgencias se visualizó líquido libre, por lo que se obtuvo una muestra y se procedió al análisis, caracterizándolo como exudado y obteniendo un valor elevado de bilirrubina en dicho líquido. Se observó una vesícula biliar aumentada de tamaño y sin su forma característica, con multitud de cavitaciones que alcanzaban el polo craneal del riñón derecho, provocando una alteración en su estructura normal. La zona del lóbulo pancreático derecho presentaba aumento de tamaño y aspecto heterogéneo. Para poder estabilizar al animal, se mantiene en hospitalización con tratamiento intensivo (maropitant 1 mg/kg IV SID, metadona 0,2 mg/kg IV cada 4h, cefazolina 20 mg/kg IV TID, omeprazol 0,7 mg/kg IV SID, metronidazol 10 mg/kg IV BID) y a la colocación de un drenaje peritoneal, para realizar lavados y cuantificar el fluido obtenido.

En 12 horas prácticamente no se había recolectado fluido, y el animal mantenía dolor abdominal agudo. Se decide realizar laparotomía exploratoria, en la cual se observa un punto de salida de líquido de color verde-marronáceo, de una estructura globosa y tortuosa localizada en el hilio hepático. Se procedió a suturar el defecto y a realizar toma de muestras de diversos puntos. No se pudo diagnosticar el origen del problema mediante dicha laparotomía.

Las biopsias obtenidas indicaron que las muestras eran compatibles con un proceso neoplásico, carcinoma neuroendocrino. La citología del líquido mostraba un episodio compatible con hemorragia abdominal, pero no se encontraron indicios de que se tratara de fluido de origen biliar. Por el contrario, el cultivo realizado fue positivo a E.Coli.

Con toda la información obtenida, se realizó ecografía abdominal completa obteniendo imágenes diagnósticas en este caso. Pudo concluirse que el origen del carcinoma probablemente era el páncreas, provocando invasión en el riñón derecho (sin ocasionar azotemia) y una compresión del colédoco (Imagen), la cual generaba dilatación del mismo hasta el conducto biliar común, llegando a perforarse en su salida del hígado. Se observó grasa peripancreática muy hiperecogénica, compatible con un proceso inflamatorio agudo.

Finalmente se diagnosticó peritonitis aguda por abdomen séptico, causada por una perforación secundaria a la compresión de las vías biliares extrahepáticas por un aumento de tamaño del páncreas.

Se propuso realizar TAC abdominal para valorar la posibilidad de cirugía, pero los propietarios decidieron eutanasia humanitaria.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En el caso de esta paciente, la falta de sintomatología asociada a la obstrucción biliar, y los resultados analíticos, complicaron el diagnóstico inicialmente. Es común encontrar anorexia y vómitos en los pacientes con obstrucción biliar, así como aumento de las transaminasas sanguíneas. En este caso la analítica realizada no mostraba alteraciones. Aunque la enzima GGT se encontraba en límite superior, es de esperar aumentos más significativos en casos de colestasis. Posiblemente, la realización de mediciones adicionales como cuantificación de AST, podrían haber aportado mayor información, así como tener a disposición analíticas previas del animal.

Aunque la realización de laparotomía exploratoria debe ser una herramienta para el diagnóstico clínico, en este caso no fue posible determinar el origen de la patología, pero sirvió para obtener biopsias que resultaron diagnósticas e importantes para entender el cuadro clínico completo, así como complementar la información obtenida con las pruebas de imagen.

La paciente experimentó mejoría después de realizar lavados abdominales, por lo que deducimos que el motivo del dolor abdominal lo provocaba la peritonitis secundaria a la perforación, y no la obstrucción biliar o el tumor pancreático.

El mal pronóstico de este tipo de tumores, hizo que los propietarios se decantaran por realizar eutanasia humanitaria, declinando la opción de realizar TAC craneal, por lo que no pudo concretarse el grado de invasión del tumor, así como el grado de colestasis secundaria ocasionada.

Es importante resaltar la importancia de realizar un examen físico exhaustivo. En este caso el animal acudió a consulta con una sintomatología que no guardaba ninguna relación con el problema real que presentaba.

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