ÚLCERAS CORNEALES

Queratitis ulcerativa.

La córnea es la parte de la capa fibrosa del globo ocular, que se encuentra en su zona anterior, abombada y transparente. Está compuesta por cuatro capas: epitelio (capa más superficial), estroma (la capa más gruesa constituida principalmente de colágeno), membrana de Déscemet (capa acelular y elástica) y endotelio (capa más interna, monocelular).

Una úlcera corneal, es la pérdida de continuidad de una o más capas de la córnea, con el consiguiente defecto tisular y en función de las capas dañadas, podemos encontrarnos ante úlceras superficiales, profundas, descemetoceles e incluso perforación corneal.

Las úlceras corneales, se trata de una de las consultas oftalmológicas más frecuentes en la clínica diaria. Se considera una urgencia ocular, ya que si no se diagnostica y se trata a tiempo, podría evolucionar e incluso llegar a producirse una perforación ocular.

Las causas que pueden generar una úlcera son múltiples: traumatismos, cuerpos extraños, sustancias irritantes, sequedad ocular y alteraciones anatómicas (entropion, cilios ectópicos, distiquias, tumoraciones en borde palpebral, triquiasis, etc.) o neurológicas entre otras.

Los signos clínicos que suelen presentar, son signos característicos de dolor ocular tales como blefarospasmo (cierre de párpados), lagrimeo excesivo, fotofobia (molestia inducida por la luz), prolapso de membrana nictitante (tercer párpado) y otros como edema corneal (opacidad, normalmente de color azulado), congestión conjuntival e incluso miosis (contracción pupilar, en caso de existir uveítis secundaria).

El abordaje diagnóstico que debemos seguir, debe incluir las siguientes exploraciones o pruebas:

* Test de Schirmer (medición de la producción de lágrima en un minuto).

* Exploración de reflejo corneal y palpebral.

* Examen minucioso de las estructuras oculares (conjuntiva, párpados y membrana nictitante), buscando cualquier alteración anatómica/funcional o cuerpo extraño alojado en saco conjuntival o tras la membrana nictitante.

* Estudio microbiológico en caso de sospecha de infección.

* Test de fluoresceína: consiste en la aplicación de un colorante sobre la córnea el cual teñirá de verde la lesión ulcerativa, siempre y cuando ésta no se trate de un descemetocele (ulcera muy profunda que afecta a todo el espesor del estroma).

Una vez se ha diagnosticado una úlcera, ésta debe ser clasificada como simple o complicada en función de su duración y profundidad. Las úlceras simples, siempre son superficiales y de aparición aguda. Sin embrago las úlceras complicadas son crónicas, profundas o ambas cosas. De hecho, una úlcera simple debe resolverse siempre antes de 7 días, en caso contrario se considerará complicada. Los motivos por los cuales una úlcera simple no ha cicatrizado correctamente podrían ser los siguientes:

* No se ha encontrado o no ha sido tratada la causa que originó la lesión (ejemplos: una falta de la película lagrimal; una espiga en el saco conjuntival; un cilio que atraviesa la conjuntiva palpebral y daña de forma directa la córnea).

* La úlcera se ha infectado: acaba afectando al estroma, dando un aspecto gelatinoso.

* La úlcera se ha vuelto tórpida: los bordes de la úlcera no se adhieren correctamente y se desprenden, impidiendo una cicatrización completa.

El tratamiento de una úlcera simple principalmente consiste en:

* Encontrar y eliminar o tratar la causa que la generó. Como hemos comentado anteriormente, si no se identifica la causa, la úlcera no curará y seguirá progresando.

* Aplicación de antibióticos y midriáticos/ciclopléjicos (dilatan la pupila mejorando la uveítis secundaria y reduciendo el dolor) tópicos.

* Evitar autolesión mediante el uso de collar isabelino.

En caso de úlceras tórpidas, profundas o que afectan a más de la mitad del espesor corneal, se debe plantear además del tratamiento descrito anteriormente, alguna técnica quirúrgica. La técnica empleada dependerá de las características de la úlcera, de su profundidad y del estado corneal. Algunas de las técnicas empleadas son:

* En úlceras tórpidas: desbridar el epitelio suelto, realizar una queratotomía en rejilla o punteada (pequeñas lesiones lineales con un patrón de rejilla o un punteado sobre la córnea) e incluso en casos más graves o complicados una queratectomía superficial. Se puede además usar una lente de contacto o realizar un recubrimiento de membrana nictitante con el fin de proporcionar protección.

* En úlceras profundas/descemetocles: colgajos conjuntivales, transposición corneo-conjuntival, queratoplastias lamelares o el uso de biomateriales como membrana amniótica entre ellos.

Una de las complicaciones más graves en una úlcera, es la lisis o degradación corneal. Esto puede ocurrir por acción de unas enzimas (colagenasas) que son producidas por bacterias (entre ellas las Pseudomonas), neutrófilos en degranulación e incluso por las propias células corneales degeneradas o lesionadas. Por ello, en caso de úlceras corneales infectadas o profundas, se añadirá al tratamiento médico productos con acción anticolagenasa. Entre ellos destacamos el suero autólogo, el EDTA o la acetilcisteína. Además, será de vital importancia su aplicación intensiva, al igual que la de los antibióticos, puesto que la degradación corneal puede progresar con gran rapidez.